为进一步扩大医保支付方式改革覆盖范围，推动规范异地就医医疗服务行为，提高医保基金使用效率，减轻患者就医负担，今年自治区医疗保障局联合自治区卫健委印发了《关于做好区内异地就医按病组和病种分值付费改革工作的通知》，从2025年5月1日起，全区范围内异地住院医疗费用统一纳入DRG/DIP付费管理。
此前，针对传统按项目付费易导致过度医疗情况，自治区医保部门依据国家规范，结合全区疾病谱特点，制定了统一病组目录和分值标准，并建立了动态调整机制，确保标准科学合理、贴近临床实际。2022年起，本地参保患者的住院费用实现所有符合条件的开展住院服务的医疗机构实施按病组和病种分值付费改革（即DRG/DIP付费改革）全覆盖，除乌海实施按病组付费（即DRG）外，其余统筹区均实施按病种分值付费（即DIP），通过“打包定价”，预先设定病种支付标准，倒逼医疗机构主动控制成本，避免不必要的检查、用药和耗材，有效降低患者个人支付费用，医疗机构通过缩短住院天数、降低并发症率等方式优化临床路径，进一步降低患者支出。
自治区医疗保障局医药服务管理处处长任文浩说：“通过付费方式统一化、医疗服务标准化、同城同病同质化，有效破解异地就医费用管控难题，进一步提升医保基金使用绩效，促进医疗资源合理配置，以患者为中心优化医保服务。”
按照通知要求，统一实行“同病同价同治”管理。同一地区，不同医疗机构对相同病种执行相同收费标准。不同地区，对同一病种采用相同的分值计算标准，消除盟市间支付标准差异。同一医疗机构，对本地异地患者同一病种治疗、收费标准相同，防止医疗机构出现区别对待情况；建立异地就医病例数据运行评估监测机制，对虚构病例、分解住院等违规行为实行重点监控。就医地医保经办机构将本地异地就医住院费用总额排名前三的定点医疗机构纳入重点监测范围，分析本地和异地就医在病组（种）结构、费用结构、费用差异等方面的情况，通报存在的问题，引导医疗机构开展院内成本核算，加强费用管控与绩效考核，提升医保基金使用绩效；逐步将更多常见病、慢性病、罕见病纳入DRG/DIP目录，明确支付标准，避免患者因目录外费用承担过高经济压力。对恶性肿瘤、器官移植等大病患者，建立“特殊病例”申报通道，避免患者因费用高放弃治疗，确保高值医疗需求得到保障。
为确保区内异地就医住院费用DRG/DIP付费更好更顺地落地实施，自治区异地就医结算中心印发《区内异地就医DRG/DIP付费经办管理规程（试行）》，就定点医疗机构协议管理内容、医保数据采集时限、医保基金的预结算和清算流程、费用审核稽核要求予以明确，理顺自治区、盟市异地就医经办机构和定点医疗机构的职责分工。要求医保部门对辖区定点医疗机构开展“全覆盖”培训，重点解读病案填报、费用测算等实操环节，主动对接定点医疗机构，做到“政策解释清、系统支撑稳、服务跟进快”。
自治区异地就医结算中心负责人岳峰说：“目前已完成对自治区DRG/DIP系统建设改造，开展全区2.0目录库测算验证及区内异地DRG/DIP结算流程梳理、决策树配置，以及结算清单审核模块区内异地住院适配。通过打通盟市间数据壁垒，实现‘诊疗数据实时上传、费用智能审核、结算一键完成’，并推行‘医保电子凭证’异地应用，让群众‘扫码备案、即时结算’。”
自治区医疗保障局相关负责人表示，全面推进异地就医DRG/DIP付费改革，为的是规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的医保支付机制。下一步，鼓励有条件的地区探索将区内异地住院手工报销费用纳入就医地DRG/DIP付费管理范围，逐步实现区内病种、参保患者、医疗机构全面覆盖。
来源：内蒙古自治区医疗保障局
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